اثر دیابت بر روی شبکیه

دیابت که به بیماری خاموش هم شهرت دارد، بر چشم و سیستم بینایی هم اثراتی گاه به شدت خطرناک بر جای می گذارد و متاسفانه شروع این درگیری (که با نام رتینوپاتی دیابتی شناخته می شود) عوارض خاصی ندارد و زمانی بیمار متوجه برخی علامت ها می شود که دیابت آرام آرام آسیب زیادی به شبکیه رسانده است. متاسفانه درمان های موجود، در این مرحله نمی تواند دید و شرایط شبکیه را به حالت پیش از درگیری برگرداند و تنها در صورت مراجعه و تشخیص، جلوی پیشرفت بیماری گرفته می شود.

علت های ابتلا به دیابت

دیابت علاوه بر عوامل ژنیتکی، در اثر افزایش طول عمر، چاقی، بی تحرکی یا کم تحرکی، بالا بودن فشار خون، کلسترول و تری گلیسیرید و... بروز می کند. 

انواع دیابت

دو نوع دیابت وجود دارد؛ نوع یک و نوع دو. دیابت نوع یک معمولاً در جوانی یا کودکی ایجاد شده و علائمی چون پُرخوری، پُرنوشی و پُرادراری دارد. در این نوع دیابت، به رغم پرخوری، وزن فرد کاهش می یابد. از زمان تشخیص دیابت تا بروز رتینوپاتی (عوارض دیابت بر شبکیه) مدتی زمان لازم است؛ لذا بهتر است معاینه اولیه طی 5 سال اول انجام شود.

دیابت نوع دو معمولاً از سن 30 سالگی به بعد بروز می کند؛ علائم خاصی چون نوع یک ندارد و معمولاً با انجام آزمایش مشخص می شود. به همین دلیل بلافاصله پس از تشخیص، معاینه چشمی الزامی است چون معلوم نیست از چه مدتی قبل فرد مبتلا بوده است. 

در افراد دارای دیابت نوع دوم اختلال کمتری مشاهده می شود و در بیماران نوع اول اختلال های بیشتری است. در گروه اول رژیم گرفتن و کاهش وزن بسیار اهمیت دارد و با کاهش چربی مشکلات آنها تا حد زیادی برطرف می شود. بیماران دیابتی نوع۲ به محض مشاهده نشانه های بیماری باید به چشم پزشک مراجعه کنند تا به صورت دقیق معاینه شوند.

معاینه چشم افراد دیابتی

برای ظاهر شدن علائم دیابت، حدود 10 سال وقت لازم است. بنابراین پیدا کردن عوارض شبکیه در فردی که به تازگی به دیابت مبتلا شده، بسیار مشکل است. البته لازم است بیماران بدانند که دیابت می تواند قسمت های دیگر چشم را نیز درگیر کند و گاهی کم شدن ترشح اشک، عوارض قرنیه، پیدایش آب مروارید و آب سیاه را نیز در پی داشته باشد ولی مهمترین علت نابینایی در یک فرد دیابتی و شایع ترین علت نابینایی در افراد زیر 60 سال، تورم لکه زرد در اثر دیابت است.
مهمترین علت پیدایش عوارض چشمی دیابت، مدت زمانی است که شخص به مرض قند دچار بوده به این معنا که هرچه طول مدت ابتلا به دیابت بیشتر باشد، احتمال پیدایش عوارض چشمی بیشتر می شود. 

توصیه می کنیم بیماران دیابتی، حتماً به صورت دوره ای (حتی بدون وجود هیچ گونه علائم چشمی) حداقل سالی یکبار (از نظر شبکیه) توسط چشم پزشک معاینه شوند. این بیماران باید هنگام نخستین مراجعه، اعلام کنند که مشکل دیابت دارند تا از نظر رتینوپاتی دیابتی (درگیری شبکیه) مورد بررسی قرار بگیرند.
تاکیدهای مکرر به این دلیل است که ما بیمارانی با دید کامل ۱۰/۱۰ و بدون علائم چشمی خاص داشته ایم که در معاینه متوجه شده ایم، بیماری شبکیه آنقدر پیشرفت کرده که نیاز به درمان دارند. به عبارت دیگر، بیمار با دید کامل، نیاز به شروع لیزرتراپی داشته است. به همین دلیل و برای جلوگیری از پیشرفت آسیب های شبکیه، بسیار مهم است که بیماران فقط به دید خوب بسنده نکنند؛ به ویژه اگر مدت زیادی است که به دیابت مبتلا شده اند.
عزیزانی هم که دیابت شان به تازگی تشخیص داده شده، لازم است هر چه سریعتر به چشم پزشک مراجعه کنند و به صورت دوره ای تحت نظر باشند.

علائم شروع درگیری شبکیه بر اثر دیابت

متاسفانه درگیری شبکیه علائم خاصی ندارد و در اغلب موارد، فرد هنگامی متوجه تغییراتی در بینایی می شود که متاسفانه آسیب زیادی به شبکیه رسیده و درمانها، وضعیت شبکیه و دید بیمار را به وضعیت قبل بر نمی گرداند و تنها جلو پیشرفت بیماری را می گیرد. به همین دلیل بسیار مهم است که افراد منتظر شروع علائم چشمی نمانند و با معاینات دوره ای (حداقل سالانه) از چشم خود محافظت نمایند.
بیمارانی هم داشته ایم که با تاری دید ناگهانی مواجه می شوند؛ این علامت می تواند به دلیل ورم در مرکز شبکیه یا خونریزی های داخل شبکیه ایجاد شده باشد؛ برخی بیماران هم می گویند یک مرتبه جلو چشمم چیزی شبیه جوهر پخش شد یا لکه های سیاه جلو چشمم دیدم؛ این بیماران معمولا دچار خونریزی داخل شبکیه شده اند. این قبیل مشکلات، نشان از بروز آسیب جدی به شبکیه دارد؛ به سخن دیگر، اینها علائم اولیه و شروع بیماری نیست. متاسفانه وقتی بیمار با چنین علائمی مراجعه می کند، زمان زیادی را از دست داده و شاید باید یک یا دو سال پیش مراجعه می کرد و تحت درمان قرار می گرفت. البته در همان مراحل پیشرفته هم مراجعه بسیار مهم است و شاید بتوان جلو عوارض شدیدتر را گرفت و تا حدودی مشکل را کنترل کرد.
به همین دلیل می گوییم، اثر دیابت بر شبکیه، نوعی بیماری خاموش است و توصیه می کنیم بیمار منتظر شروع علائم چشمی دیابت نباشد و از زمان آگاهی به بیماری دیابت، تحت نظر چشم پزشک، معاینات دوره ای را آغاز کند.

عوارض چشم دیابتی

در سال های اول و دوم ابتلا به دیابت، عوارض چشمی در حد ضایعات میکروسکوپی و جزیی است و ما انتظار مشاهده آثار شدید را نداریم اما با گذشت ۵ تا ۱۰ سال این عوارض قابل مشاهده بوده و باید به موقع اقدامات مربوط به پیشگیری و درمان انجام شود. عوارض شدید بیشتر در افرادی است که سال ها از دیابت آنها می گذرد و به موقع معاینه های دوره ای را انجام نداده اند. در مطالعات اپیدمیولوژی یا «همه گیر شناسی» ثابت شده هرقدر فرد، بهتر بتواند قند خون، چربی خون، فشارخون و هموگلوبین A۱C یا «شاخص متوسط میزان قند در سه ماه گذشته» را به دقت انداز ه گیری و کنترل کند به همان نسبت از عوارض عروق کوچک و در نتیجه ورم ناحیه لکه زرد نیز پیشگیری می شود.

جالب اینکه بعضی بیماران بعد از مراجعه به چشم پزشک از دیابتی بودن خود مطلع می شوند. این همان دیابت پنهان است که بعد از مشاهده خونریزی در ته چشم و شکل گیری رگ های اضافی تشخیص داده می شود.

نکته دیگر آن که بالا یا پایین رفتن ناگهانی قند خون به وخیم تر شدن عوارض شبکیه یا خونریزی منجر نخواهد شد اما می تواند به تاری ناگهانی دید به دلیل ورود قند به داخل عدسی چشم و ایجاد نزدیک بینی بینجامد. به عبارت ساده تر بالا رفتن قند خون، نوعی نزدیک بینی کاذب و موقت ایجاد می کند که با کنترل قند خون، این نزدیک بینی بهبود می یابد.  پایین آمدن ناگهانی قند خون هم می تواند عوارضی مثل تشنج یا اغما به وجود آورد ولی روی شبکیه تأثیری ندارد. 

مهمترین موضوعی که همه افراد مبتلا به دیابت باید به آن توجه داشته باشند این است که اگر قدرت دید بر اثر این بیماری از بین رفته باشد، قابل برگشت نخواهد بود و حداکثر می توان با درمان های مناسب جلو پیشرفت بیماری را گرفت. البته میزان دید بیمار، به هیچ وجه ملاکی برای ضعف یا شدت بیماری دیابت نیست. ممکن است دید بیمار دیابتی فقط با بالا رفتن قند خونش تار شود و با کنترل میزان قند خون، بهبود یابد یا برعکس ممکن است دید کامل باشد ولی به درمان های اورژانسی نیاز پیدا شود. بنابراین مهمترین اقدام درباره بیماران دیابتی، غربالگری، پیگیری دقیق و معاینه مرتب آنها بر اساس دستور چشم پزشک است تا از عوارض وخیم و جبران ناپذیر جلوگیری شود و درمان مناسب به موقع انجام گیرد.   

آیا دیابت باعث کوری می شود؟
در پاسخ این پرسش باید بگویم بله، متأسفانه شایع ترین علت کوری، دیابت است. همچنین تحقیقات نشان داده در کشورهای در حال توسعه و حتی توسعه یافته، میان دیابت با افزایش وزن و کاهش تحرک ارتباط مستقیمی وجود دارد؛ پس باید وزن مان را کنترل کنیم و تحرک کافی را در برنامه روزانه خود قرار دهیم. باز هم تاکید می کنم که متاسفانه دیابت بسیار پیشرونده است و می تواند عروق شبکیه را به سرعت درگیر کند. اگر این عروق درگیر شوند، ایجاد خونریزی کرده و حتی در مراحل شدیدتر می‌تواند به پارگی شبکیه بیانجامد. همه اینها جزء عللی هستند که دید را کاهش می دهند و در مراحل پیشرفته به نابینایی منجر شده و متأسفانه دیده شده گاهی ظاهر چشم هم از بین می رود. به همین دلایل دیابت را یک بیماری خطرناک و مزمن می نامیم و بر اهمیت معاینات دوره ای تاکید می کنیم.

لیزر چشم دیابتی یا تزریق چشم دیابتی؟
واقعیت این است که خیلی کم پیش می آید ما بخواهیم برای درمان چشمی که از دیابت تاثیر پذیرفته، بین لیزر و تزریق یکی را انتخاب کنیم یا بگوییم کدام ارجحیت دارد. اینها دو شیوه درمان با هدف های متفاوت هستند و بستگی به علائمی که بیمار دارد و آنچه در معاینه چشم بیمار و تصویربرداری هایی که انجام می دهیم، به دست می آوریم، یکی از این راه ها را انتخاب و به بیمار توصیه می کنیم.
شیوه های مختلف درمان به صورت کلی نتیجه مطالعاتی هستند که به صورت گسترده انجام شده و به پزشک می گوید برای کدام مرحله از بیماری و با چه علائمی، کدام درمان ارجح است؛ پس معمولا این جور نیست که ما بین دو درمان، یکی را انتخاب کنیم. بر اساس همین مطالعات، به صورت کلی لیزر برای جلوگیری از خونریزی مناطقی از شبکیه به کار گرفته می شود؛ با این شیوه، جلو پیشرفت بیماری در طولانی مدت گرفته می شود؛ تزریق اما یک درمان نسبتا کوتاه مدت است و در مواقعی که با خونریزی های خیلی شدید یا ورم شبکیه روبرو هستیم، از آن استفاده می کنیم. برای درمان ۸۰ تا۹۰ درصد بیماران دیابتی هم که دچار ورم هسته مرکزی ماکولا یا تجمع مایع در مرکز شبکیه شده اند، تزریق انجام می شود.

آیا افراد دیابتی می توانند عمل حذف عینک را انجام دهند؟
به صورت کلی منعی در این مورد وجود ندارد و فرد دارای دیابت می تواند این اقدام را انجام دهد، به شرطی که قند خونش کاملاً کنترل شده باشد، به رتینوپاتی دیابتی دچار نشده و به صورت کلی در شرایط پایداری به سر برد. البته مثل هر عمل دیگری، ممکن است بیمار با برخی عوارض هم مواجه شود؛ یکی از این موارد خشکی چشم می باشد که امکان مواجه شدن با آن برای افراد دیابتی بیش از دیگران است؛ به همین دلیل به این افراد توصیه می شود از روش هایی که با برش قرنیه همراه است کمتر استفاده کنند و بیشتر از لیزرهای سطحی مثل PRK و لازک بهره بگیرند. این گروه از افراد باید همیشه و به ویژه پیش از انجام هر عمل جراحی به یاد داشته باشند که ترمیم زخم در ایشان کندتر انجام می شود. پس بطور خلاصه می توان گفت، این عزیزان با نظر چشم پزشک در مورد انتخاب نوع عمل، می توانند برای حذف عینک اقدام کنند و بیش از پیش از زندگی لذت ببرند.

عمل آب مروارید برای بیماران دیابتی خطری در پی دارد؟
بیماران زیادی به ما مراجعه می‌کنند که همزمان، هم مشکل آب مروارید دارند و هم مشکل دیابت؛ در این موارد نکته مهم این است که قبل از جراحی آب مروارید، بیمار از نظر سلامت شبکیه معاینه شود؛ چرا که بیماران دارای مشکل شبکیه اگر قبل از رفع این مشکل، جراحی آب مروارید انجام دهند، ممکن است بیماری شبکیه حالت پیشرونده و تهاجمی تر از قبل به خود بگیرد. در چنین شرایطی اگر چشم پزشک تشخیص دهد عمل آب مروارید بسیار ضروری بوده و لازم است درکوتاهترین زمان ممکن انجام بگیرد، باید درمان شبکیه نیز همزمان آغاز شود تا التهابات جراحی باعث مشکلات بیشتر در شبکیه نشود.

آیا مصرف مولتی ویتامین در بهبود بیماری های شبکیه موثر است؟
دهه هاست که بحث اثر مولتی ویتامین ها در بهبود بیماری ها مطرح است و شرکتهای تولید کننده دارو تلاش می کنند از طریق تبلیغات، هم روی پزشکان و هم روی بیماران تاثیر بگذارند. ولی اگر از نظر علمی به این موضوع نگاه کنیم، باید بگویم مولتی ویتامین هایی که دارای آنتی اکسیدان ها و مواد معدنی لازم هستند، در کنار تغذیه سالم، در ایجاد سلامت کلی بدن مفید هستند. در میان بیماری های چشمی هم فقط در مورد «دژنراسیون ماکولا» یا بیمارانی که سالیان سال است کاهش دیده پیشرونده دارند، می توان مصرف مولتی ویتامین را قدری موثر دانست ولی در دیگر بیماری های چشمی خصوصا دیابت، ثابت نشده که مولتی ویتامین ها موثر هستند.

تولید «شبکیه مصنوعی» در چه مرحله ای است؟
مدتهاست که مطالعه روی شبکیه های مصنوعی در حال انجام است و برخی محصولات هم در حد آزمایشگاهی تولید شده، در ایران هم این جراحی در بیمارستان نور و یکی از بیمارستانهای شیراز انجام گرفته است؛ اما تمام این موارد همچنان در فاز مطالعاتی بوده و هنوز تولیداتی که بتوان برای بیماران تجویز کرد به بازار عرضه نشده است. فعالیتهای انجام شده در حوزه سلول های بنیادی برای بازسازی شبکیه نیز همچنان در حد مطالعات می باشد و هیچ کدام از این موارد، در هیچ نقطه از جهان به مرحله تولید و تجویز برای درمان نرسیده است. بنده هم مانند همه همکاران و بیماران عزیز، امیدوارم در آینده نزدیک خبرهای خوبی در این عرصه بشنویم.

بعد از مبتلا شدن به ویروس کرونا با آسیب های چشمی هم مواجه می شویم؟
یکی از داروهایی که برای درمان کرونا استفاده می شود، دگزامتازون تزریقی است که کورتون موجود در آن (اگر به مدت طولانی مصرف شود) ممکن است سبب بروز آب مروارید یا افزایش فشار چشم شود. البته اغلب درمانهای مربوط به کرونا کوتاه مدت است مگر در مورد بیماران بدحال که طولانی مدت بستری می شوند. این گروه از بیماران لازم است بعد از بازیافتن سلامت کامل، برای بررسی عوارض احتمالی به چشم پزشک مراجعه کنند.

نتیجه گیری

مهم ترین توصیه این است که افراد دیابتی به هیچوجه در انتظار شروع علائم درگیری چشمی نمانند و بدانند علائمی چون تاری دید (که به دلیل ایجاد ورم در مرکز شبکیه یا خونریزی در شبکیه پدید می آید)، پخش شدن چیزی شبیه جوهر در برابر چشم و یا دیدن لکه های سیاه و تاری دید نشان از پیشرفت بیماری و آسیب شدید به شبکیه دارد. بنابراین هنگامی که بیمار با این علائم به چشم پزشک مراجعه می کند، زمان زیادی را از دست داده و باید یک و یا حتی دو سال قبل مراجعه می کرد تا جلوی پیشرفت بیماری به مراحل حاد گرفته می شد. ناگفته نماند که مراجعه در همین مرحله هم می تواند جلوی عوارض شدیدتر بیماری را بگیرد بنابراین در هر زمان که متوجه تغییراتی در دیدتان شدید فوراً به چشم پزشک مراجعه کنید.
با توجه به مواردی که ذکر شد توصیه می کنیم بیماران دارای دیابت و حتی کسانی که دیابت کنترل شده دارند، به هیچوجه منتظر شروع علائم چشمی نمانند و از بدو تشخیص ابتلا به دیابت، به صورت دوره ای و منظم تحت نظر چشم پزشک باشند تا اگر تغییراتی در شبکیه پدید آمد، به سرعت اقدام لازم برای درمان مناسب صورت پذیرد.

اگر شما هم دارای قند خون بالا هستید، برای معاینه چشم های تان می توانید به بیمارستان و کلینیک های نور مراجعه کنید.
وقت ویزیت را از طریق شماره های زیر دریافت کنید.

پذیرش بیمارستان فوق تخصصی چشم پزشکی نور : 82400 - 021

پذیرش مرکز فوق تخصصی چشم پزشکی نور البرز :  35800 - 026

پذیرش مرکز فوق تخصصی چشم پزشکی نور مطهری:   42313 - 021